PÉTALAS DE PARTO
Como a presença de doulas vem trazendo impactos positivos para a saúde da mãe e do bebê em unidades públicas de saúde

POR CAMILA GOYTACAZ

“Bebê nasce. Vem imediatamente para o colo da mãe, cordão pulsando. Celebramos sua chegada em um parto natural, sem intervenção, com respeito.” Assim a doula Marina Pedrosa relata como terminou o atendimento feito no parto de Luciana Alencar em um hospital público de Caraguatatuba, no litoral de São Paulo. Um pouco antes do nascimento, a doula conversou com a enfermeira responsável, reforçando as escolhas da mulher. A enfermeira confirmou que leu o plano de parto e que tudo seria feito como a gestante deseja, salvo se houvesse a necessidade de alguma intervenção emergencial.

(na foto de capa desta matéria, Luciana e sua doula Marina seguram o bebê Rudah)

Luciana compartilha: “Meu parto foi a maior e mais linda aventura da minha vida e isso eu devo às doulas que me ajudaram, me mostraram que eu era capaz e me encorajaram com amor a vivenciar o parto normal que eu tanto queria”, relata a veterinária Luciana Alencar, 28 anos, que agora é mãe de Rudah, de dez meses.

A doula – palavra que vem do grego e quer dizer “mulher que serve” – é a acompanhante de parto, que oferece assistência para a mulher desde o pré-natal, durante o parto e até após o nascimento do bebê. Elas nunca substituem a presença do médico ou do profissional responsável pelo parto – apenas oferecem apoio à mulher e à família.

Benefícios para a mãe e o bebê

Estudos, tanto internacionais como brasileiros, mostram que a assistência de uma doula traz impactos positivos para a saúde da mãe e do bebê. Um dos principais benefícios da doulagem, como é chamada, é aumentar as chances de um parto normal (com menos intervenções e, portanto, mais saudável para mãe e bebê), algo que ganha ainda mais relevância no Brasil por ser o país com o maior índice de cesáreas do mundo.

Uma revisão de estudos co-conduzido pela pesquisadora da Organização Mundial da Saúde (OMS), Meghan A. Bohren, mostrou que esse tipo de assistência aumenta as chances de o bebê ter melhores índices Apgar, um teste que avalia as condições de saúde do recém-nascido. Segundo o estudo, também é menor a probabilidade de uso de fórceps e analgesias durante o parto.

Outro estudo, recém publicado na revista científica Birth, confirma que a doulagem também pode reduzir os custos de saúde, uma vez que diminui o número de cesáreas (mais cara que o parto normal) e também o número de prematuros (que costumam ir para a UTI, aumentando os custos).

Doulas no Brasil

Vantagens semelhantes na saúde materna e do bebê foram encontradas em partos no Brasil acompanhados por doulas. A pesquisa da obstetriz Ana Cristina Duarte no Doulas.com.br, com base no estudo de Klaus e Kennel publicaram em 1993 em “Mothering the mother”, mostra que a atuação da doula no parto pode diminuir em 50% as taxas de cesárea, diminuir em 20% a duração do trabalho de parto, diminuir em 60% os pedidos de anestesia, diminuir em 40% o uso da ocitocina e reduzir em 40% o uso de fórceps.

Também são mais altos os aspectos psíquicos e emocionais diretamente relacionados à saúde, como a satisfação com a experiência do parto; redução da incidência de depressão pós-parto; diminuição nos estados de ansiedade e de baixa autoestima.

Tantos benefícios, no entanto, estavam disponíveis até recentemente apenas às famílias de renda mais alta. Isso porque a doulagem é um serviço particular contratado pela gestante e que custa, em média, R$ 1.500,00. Assim, até pouco tempo, a doulagem era um privilégio apenas acessível a quem pudesse pagar.

Felizmente, por iniciativa das próprias doulas e por reconhecimento dos impactos positivos da doulagem, serviços públicos de saúde vem incorporando cada vez mais a presença dessa profissional nas alas de parto. Assim, está aumentando o número de famílias cujos bebês nascem em hospitais públicos e agora podem se beneficiar do suporte dessa profissional.

Em nível nacional, uma nova diretriz instaurada pelo Ministério da Saúde em março  determina que todas as maternidades, casas de parto e centros de parto normal devem incorporar medidas para tornar o atendimento às gestantes mais humanizado, sendo que um dos principais pontos é justamente a presença de doulas.

Como o ingresso das doulas em hospitais depende da implantação em cada município, as mudanças vem acontecendo localmente. Em algumas cidades, como em São Paulo (SP), a atuação das doulas em hospitais públicos passa a ser oferecida pelas Unidades de Saúde. Neste mês inicia-se, inclusive, o primeiro curso de doulas oferecido pela própria prefeitura paulistana, totalmente gratuito, para formar as profissionais que atenderão nas Unidades Básicas de Saúde.

“A atuação da doula é uma das estratégias de humanização da assistência ao parto e nascimento, prestada às mulheres assistidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) da cidade de São Paulo. O acesso das doulas agora é garantido por lei e queremos que todas as gestantes tenham acesso a este direito, proporcionando uma assistência de qualidade e um atendimento humanizado”, ressalta Dr. Adalberto Kiochi Aguemi, coordenador da Área Técnica de Saúde da Mulher da cidade de São Paulo.

Respaldo da lei

Além das estatísticas de saúde, a novidade que impulsiona as mudanças, no entanto, é o respaldo da lei: em dezembro de 2016, em São Paulo (SP) foi sancionada a Lei da Doula – que permite a presença das doulas nos partos, além do acompanhante da gestante (normalmente, o pai do bebê). Em Estados como Rio de Janeiro e Santa Catarina, a lei também já foi sancionada. Nos últimos anos o acesso das doulas nas maternidades foi motivo de polêmica, enfrentando até resistência por parte de alguns corpos médicos em relação à entrada delas nos centros cirúrgicos, mas conforme a categoria se fortaleceu com Associações como a ANDO (Associação Nacional de Doulas) e a ADOSP (Associação de Doulas do Estado de São Paulo) vem se tornando legítima e mais natural sua presença nos hospitais públicos e privados. Nas cidades em que a lei ainda não foi sancionada, a parturiente precisa escolher se ficará com o pai ou a doula ao seu lado.

Escolha difícil, que Luciana Alencar teve de fazer:  “Nessas horas, em que mulher vira bicho, nada melhor do que outra mulher experiente para te guiar por esses caminhos desconhecidos”, diz.

Muito antes da Lei da Doula, o que valia eram os protocolos adotados em cada hospital. Foi por ter gostado do que determinava o protocolo da Maternidade Vitor Ferreira do Amaral, que Luciana Lima educadora, 32 anos, escolheu em setembro de 2009 esse local em sua cidade natal, Curitiba, para ter seu bebê pelo Sistema Único de Saúde.

No entanto, na hora da admissão hospitalar, a doula não teve entrada permitida e os planos de parto foram por água abaixo. “Cheguei com nove centímetros de dilatação, fiquei sozinha, vulnerável e com medo. Me senti enganada pelo médico, que me disse que não usaria ocitocina sintética, mas usou, e enquanto ele me cortava na região vaginal (procedimento chamado episiotomia, corte com bisturi na região do períneo, prática já abolida em vários países desenvolvidos por não ter eficácia comprovada) perguntei se ele estava fazendo isso, pois eu não queria, e ele disse que não. Depois me informou que fez só um “pontinho pro marido” e que o meu iria agradecê-lo por isso”.  “Me senti muito desamparada”, conta Luciana Lima.

Com a presença das doulas como voluntárias ou a serviço dos hospitais públicos, as gestantes terão direito a esse acompanhamento sem pagar nada. Já são mais de 500 cidades brasileiras que sancionaram a lei, segundo a Artemis, ONG que atua na defesa dos direitos das mulheres.

Desde o sul do país – como no hospital Santo Antônio em Blumenau (SC), que atende principalmente pelo SUS, o índice de cesáreas já caiu de 48% para 39% após a entrada das doulas – até o norte do Brasil, como na maternidade municipal pernambucana Professor Bandeira Filho, em Afogados (PE), que após implementar a presença constante das doulas alcançou taxa de 70% de partos normais e humanizados.

Como se trata de uma decisão da esfera municipal, é comum que as próprias doulas da cidade se articulem para fazer acontecer. É o caso da pequena cidade de Ubatuba, no litoral norte, com 86 mil habitantes, 110 praias e um único hospital, a Santa Casa. No dia 8 de julho, cerca de cinquenta pessoas abriram mão da praia para passar o sábado de sol no Primeiro Fórum de Humanização da Saúde.

A convite da ONG Viva e Deixe Viver, administrador, provedor e os profissionais da Santa Casa de Ubatuba assistiram a apresentação do grupo Pétala, recém-formado coletivo de doulas da cidade. Com dez doulas, o coletivo propôs à unidade pública de saúde um esquema de trabalho contínuo e voluntário, em que as doulas vão em sistema de revezamento, fazer horas de plantão na Santa Casa para atender as parturientes que chegarem.

O que uma doula faz exatamente?

Luciana Alencar e Rudah, logo após o nascimento.

A doula pode acompanhar a mulher desde a gestação até o período pós-parto. Durante o parto, a doula fica o tempo todo com a mulher, oferecendo recursos para alívio da dor, como uso do chuveiro quente, bola de massagem, alternativas e liberdade para  posições e movimentos que facilitem a descida do bebê. A doula, é bom lembrar, não faz procedimentos, não toma decisões e não atua no quesito médico, ela está lá exclusivamente para dar assistência à mulher. Ela ajuda também a garantir que as escolhas da gestante – às vezes já documentadas em seu Plano de Parto – sejam respeitadas.

A doula ampara a mulher também em situações não previstas, caso ela venha a sofrer violência obstétrica ou enfrente complicações. A doula Samara Barth, que atua no hospital público na cidade de Itapetininga (SP), diz que acaba sendo a única pessoa que fica o tempo todo com a gestante, já que no hospital a troca de plantão e o entra e sai é intenso. Ela não pode garantir que procedimentos desaconselhados pela humanização do parto não sejam feitos, mas ali consegue oferecer informação e suporte à mulher, inclusive em momentos críticos como um transcorrer diferente do desejado ou, em último caso, um agravamento ou óbito da criança. Esse papel (suporte psicológico) deveria ser realizado por um profissional da área (psicólogo ou terapeuta), no entanto, na esfera pública brasileira, a realidade é bem diferente do cenário  ideal:

“Nós adoraríamos ter um psicólogo para dar suporte a nossos profissionais e até mesmo nossos pacientes, mas na hora de destinar recursos, ainda estamos na fase de privilegiar o básico, como adquirir um aparelho de raio-X”, explica Dr. Fânio de Souza Santos, provedor da Santa Casa de Ubatuba.

A presença da doula faz ainda mais diferença, segundo os estudos, em instituições públicas de saúde, que têm alto volume de atendimentos e recursos enxutos. É o caso da Santa Casa de Ubatuba. Os benefícios da doulagem também se fazem importantes para quando se realiza uma cesárea. Foi assim com pedagoga Carla Marins Santos, que queria muito parir, mas teve a cesárea de seu terceiro filho, Theo, a menos de um mês na unidade pública de saúde.

“A Santa Casa de Ubatuba estava sem sonar e sem cardiotoco (aparelhos para monitorar as condições fetais) então depois de treze horas em trabalho de parto optei pela cesárea, por estar insegura em relação ao estado de saúde do meu bebê. Passei todo meu trabalho de parto acompanhada pelo meu marido e também pela minha doula, que me ofereceu massagens, óleos e carinho. Tive pena das mulheres ali que estavam sozinhas, sem essa possibilidade de serem cuidadas nessa hora tão importante”, conta.

A gerente de enfermagem da Santa Casa, Roseane Aparecida dos Santos, explica que no dia-a-dia é impossível oferecer as parturientes uma atenção individualizada, e considera que justamente por isso, a presença das doulas será muito bem-vinda. “Há dez anos éramos apenas duas enfermeiras na Santa Casa, então mesmo com a intenção de prestar um bom atendimento, não era possível. Hoje somos mais de dez, melhorou, mas ainda temos dificuldades”.

Gestantes mais empoderadas, parto mais saudável

A psicóloga e doula Flavia Penido, de São José dos Campos, explica porque é tão importante a presença da doula como suporte físico e emocional à gestante: “ ter alguém com disponibilidade para a gestante durante o parto traz uma melhora significativa da percepção dela de como está se dando esse processo. Com o suporte de uma doula, voluntária ou particular, o que era sofrimento pode definitivamente se tornar um momento de empoderamento e de confiança no corpo. A doula não faz parto, mas definitivamente ela faz parte do parto.”

A médica pediatra Diana Rangel, que atua na Santa Casa de Ubatuba também destaca a importância do empoderamento da mulher:

“As gestantes chegam no hospital com apenas uma ou duas horas de trabalho de parto transcorrendo e já estão desesperadas pedindo cesárea. Isso porque estão completamente despreparadas, sem saber como lidar com a dor de parto, sem saber o que fazer no trabalho de parto, assim, acabam ficando à mercê de qualquer pessoa que diga ‘esse bebê é muito grande, não vai nascer de parto normal’ ou mesmo da dor, e assim se desempoderam totalmente”.

Esse “poder” do qual elas falam, no entanto, não é adquirido no momento do parto, e sim na gestação. Para Dra. Diana, elas precisam adquirir mais conhecimento sobre quais as reais indicações de cesárea, os riscos para o bebê e para a sua saúde- para que se tornem mais seguras e, principalmente, saudáveis.

Tudo começa antes: a importância da doula também no pré-natal

Além da competência da equipe médica, das instalações e equipamentos adequados e da presença de profissionais que a façam sentir segura – o que é determinante para assegurar que a mulher tenha um parto saudável para si e seu bebê é a qualidade e atenção dada ao seu pré-natal, com exames e acompanhamento realizados na gravidez.

As doulas a serviço da Unidade de Saúde ou quando contratadas pela mulher a acompanham durante esse período, em encontros informativos sobre o parto e suas fases, sobre prevenção de doenças e sobre cuidados com o bebê e amamentação. Para Dra. Diana Rangel, que atua na Santa Casa de Ubatuba, a presença das doulas voluntárias também nos postos de atendimento da cidade durante o pré-natal será essencial para melhorar uma questão crítica hoje: a saúde das gestantes e a sua falta de informação.

“O ponto crítico que temos vivenciado em Ubatuba é o pré-natal, com um índice aumentado de doenças graves, como sífilis, não tratadas adequadamente, tivemos recentemente um caso de bebe com neurosífilis, um quadro complicado e grave para um bebê e também gestantes com exames positivos em toxoplasmose sem tratamento adequado. Por isso, agora é realmente importante que tenhamos uma melhora urgente no pré-natal – porque isso influencia diretamente na saúde do recém-nascido. Há casos de mãe com infecção de urina não tratada em que o bebê já nasce com infecção, são situações que poderiam ser evitadas preventivamente e melhor cuidadas durante o pré-natal”, alerta Dra Diana. A situação é realmente séria, no dia dessa entrevista (12 de julho), Dra Diana tinha acabado de sair do plantão hospitalar de 24 horas, em que dos 15 bebês que nasceram no hospital, 3 eram de gestantes que tinham quadro de infecções congênitas, duas com sífilis e uma com toxoplasmose, ou seja, mães e bebês internados em quadros bastante complicados”, explica.

A médica ressalta que a orientação da gestante no pré-natal tem sido deficiente. “A gestante precisa estar bem informada para que uma gestação transcorra bem, sem intercorrências ou buscando o tratamento adequado em casos de doenças. Portanto, vejo como extremamente necessário um trabalho de preparo com os casais durante o pré-natal, inclusive incluindo os pais dos bebês, abordando todos estes temas, do parto à amamentação e introdução alimentar” reforça Dra. Diana.

As doulas do coletivo Pétala visitam os postos de atendimento nos bairros carentes da cidade de Ubatuba desde setembro de 2016 e sentem que estão sendo bem-vindas e necessárias. Encontros com casais grávidos são comprovadamente uma das formas de exercer melhores práticas em saúde e influenciar diretamente no aumento dos índices positivos de saúde, como mostra o Programa pela Primeiríssima Infância (PPPI), da Fundação Maria Cecilia Souto Vidigal, um convênio firmado entre a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

A proposta do PPPI é reunir famílias na gestação para troca de informação, com o objetivo de melhorar o atendimento e cuidado às gestantes e crianças até 3 anos. Com base em um modelo intersetorial, abrange unidades de saúde, educação e desenvolvimento social, o Programa está implantado em 60 municípios do Estado de São Paulo, incluindo as unidades básicas de saúde, escolas de educação infantil centros de referência de assistência, serviços de acolhimento, e outros locais passíveis de atuação.

Em Ubatuba o Programa está em vigor desde outubro de 2016, e, dos 44 indicadores medidos, 30 receberam status crítico. Dos que requerem atenção imediata quanto à gravidez e nascimento, está mais atenção no pré-natal. A proposta concreta apresentada pelo PPPI neste mês no Fórum foi de iniciar de imediato a realização de encontros e cursos para casais grávidos para abordar conteúdo integral sobre o desenvolvimento das crianças de zero a três anos. Para o próximo ano (2018) o trabalho do PPPI terá ainda mais foco na intervenção para melhores práticas no pré-natal e no parto.

Maira Mendonça,  pediatra da rede de saúde de Ubatuba e articuladora do Comitê Gestor do Programa do SPPI em Ubatuba, durante o Fórum, deixou o recado para a Santa Casa e profissionais de saúde: “humanização não é retórica, é ação”.

O que vem depois: a doula pós-parto

Em relação ao aleitamento de recém-nascidos, segundo a pediatra Dra Diana, a boa notícia é que na Santa Casa o incentivo à amamentação está funcionando muito bem – os bebês ficam imediatamente com as mães após o nascimento e as enfermeiras estão empenhadas em ensinar e acompanhar a amamentação nas primeiras 48 horas de vida do bebê. Carla Marins confirma que teve ótima orientação e pode amamentar seu bebê logo após o parto. “A dificuldade em relação à nutrição dos bebês é depois que vão para a casa” –segundo ela, dentre outros fatores, por falta de incentivo ao aleitamento após os seis meses, orientação nutricional equivocada e introdução precoce de alimentos – práticas contrárias à orientação da OMS –  Organização Mundial de Saúde.

A falta de suporte à mulher além de comprometer o pré-natal e o parto, pode, posteriormente, impactar diretamente na saúde do bebê. Dra. Diana relata que muitas vezes a mãe que chega procurando assistência médica só está assustada, precisando de incentivo à amamentação e uma boa conversa.

As doulas, também nesse momento delicado do estabelecimento da amamentação, chegam como anjos durante a visita pós-parto, dando suporte à mulher. Luciana Alencar confirma:  “o acompanhamento da doula foi relevante, não somente na hora do parto, mas durante toda a gestação e no pós-parto também, quando amamentar acabou se tornando até mais difícil que parir”.

As flores da esperança

Para a Secretária de Saúde de Ubatuba, Grazielle Bertolini, que tomou posse do novo cargo no início de julho, o Fórum foi uma grata surpresa: “Chego a Ubatuba com o compromisso de colaborar com o aperfeiçoamento e o fortalecimento do SUS no município, a partir de um trabalho integrado com outras secretarias. Iniciar com o apoio de grupos com alta competência e profissionalismo, é sinal de uma nova fase, que permite criar o SUS da integralidade”, afirmou Grazielle, que foi também Secretária de Saúde nos municípios de Bragança Paulista (SP) e Joanópolis (SP).

Provavelmente contagiado pela visível diferença na qualidade do parto e estimulado pela possibilidade imediata de melhorar os indicadores de boas práticas de saúde materno-infantil, Antônio Eugênio Delfino, Diretor Hospitalar, encerrou o Fórum declarando publicamente: “A Santa Casa de Ubatuba está de portas abertas às doulas”.

“É como se cada um dos agentes (gestantes, voluntárias, prefeitos que estão sancionando a lei em cada município, profissionais de assistência em saúde pública, profissionais de educação em saúde e doulas) representasse uma pétala de uma flor coletiva, plantada há anos, mas que finalmente agora parece estar desabrochando em Ubatuba e em muitas cidades brasileiras”, diz Marina Pedrosa, integrante do Grupo Pétala.

As mães incentivam: “Se eu tiver mais filhos, certamente a primeira decisão será ter novamente uma doula ao meu lado”, diz Carla. “Eu me senti encorajada e informada tecnicamente sobre tudo que acontecia em meu corpo. Com a doula meu parto não foi apenas assistido, foi também acompanhado de carinho e amor ”, conclui Luciana Alencar.

O bebê Rudah que nasceu de parto natural com doula em unidade pública de saúde do litoral norte paulista.

Como estamos nascendo?

No Brasil, atualmente, mais de 50% dos partos acontecem por meio de intervenção cirúrgica. Na rede privada cerca de 84% dos partos são cesarianas, enquanto que na rede pública o percentual é de 40%. O ideal indicado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) é de que os partos normais sejam entre 10% a 15%. No Brasil, além da melhora necessária na via de parto, também os procedimentos e condutas precisam melhorar: aqui uma em cada quatro mulheres sofre violência obstétrica, de acordo com a pesquisa da Fundação Perseu Abramo em parceria com o SESC. É também contraindicado, mas ainda muito incidente, o uso de medicamentos para acelerar o parto, como afirma Esther Vilela, médica e coordenadora de saúde da mulher do Ministério da Saúde, no documentário “A dor além do parto” de autoria de Amanda Rizério, Letícia Campos, Nathália Machado e Raísa Cruz, filme que levanta a discussão sobre violência obstétrica. Esther afirma que as más práticas são responsáveis pela morte de mulheres e bebês e estão diretamente relacionadas à qualidade de assistência ao parto.